致怀远县广大参合居民朋友的一封信(2016版)

怀远热线 · 发表于 2015-11-24 19:31:42

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广大居民朋友，您们好!

　　
　　2016年1月1日起，我县城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗并轨，建立全县城乡居民基本医疗保障制度。自2015年11月15日起，已经缴纳城镇医保个人筹资款且信息已经录入的城镇居民，继续执行城镇医保补偿政策。没有缴纳且信息没有录入的城镇居民，可自愿选择城镇医保缴费标准或新农合缴费标准进行缴费参保。

　　
　　1问：2016年哪些人群可以参加城乡居民合作医疗，需要什么手续？什么时间缴费？要缴纳多少钱？

　　
　　答：2016年城乡居民合作医疗筹资对象为本县未参加职工医疗保险的居民；长期居住在本县但尚未办理户籍转移手续的外籍居民；中小学生、学龄前儿童、婴幼儿及新生儿跟随家长一起参加城乡居民合作医疗；鼓励家长为预期在2016年出生的孩子提前缴纳参合资金。对于2016年1月1日前出生（出生时间以出生医学证明上时间为准），尚未入户的新生儿，应作为家庭成员先参合，随后办理入户手续，未起名的先登记为之子（女）。缴费时居民可携带二代居民身份证（户口簿）以户为单位整户到村（居）委会缴纳，也可由乡镇、村（居）干部组织上门收缴；缴费时间从2015年11月11日开始至12月10日结束；2016年参合缴费标准为120元/人，各级财政对城乡居民合作医疗补助标准以上级实际下达数为准；对新参合人员要凭身份证（或户口簿）在怀远县2016年度城乡居民合作医疗参合人员信息登记表中予以登记填写。无二代居民身份证的参合人员，如中小学生、学龄前儿童、婴幼儿及新生儿参合的，不要单独立户，以免影响就诊报销，必须跟随家长一起参加城乡居民合作医疗；家长参加职工医保的由家长提供身份证和农村商业银行卡号立户。

　　
　　2问：参合居民在各级医院住院，起付线和报销比例各是多少？

　　
　　答：二级以上定点医院的住院起付线由省农合办统一公布。级别越高，起付线越高，报销比例越低。如安医一附院起付线3430元，蚌医一附院起付线2840元。2016年参合居民当年住院及特殊慢性病门诊累计报销设置年度封顶线30万元（不含大病保险补偿）；对重大疾病参合患者将根据基金实际承受能力实施大病保险。

　　
　　注意：参合患者使用二代居民身份证就诊时，无二代居民身份证（16周岁以下和70周岁以上）参合患者须持户内身份证和家庭户口簿。希望广大参合居民详细了解、相互转告城乡居民合作医疗政策规定。

　　
　　3问：我县参合患者县外即时结报定点医院就诊如何办理转诊手续？

　　
　　答：参合患者就医原则上实行双向逐级转诊制度。县域医共体内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线；未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降15个百分点。参合居民在县外省内新农合定点医院住院治疗的，需在县内医共体定点医疗机构首诊，首诊之后具备下列情况之一的，可以向上级定点医疗机构转诊，并由首诊医共体牵头医院开具转诊转院证明：❶临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；❷不能确诊的疑难复杂病例；❸重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；❹疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；❺认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；❻其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

　　
　　参合患者到县外二级以上（含二级）非即时结报定点医疗机构和省外非预警医院住院治疗的，政策范围内医药费用补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，住院起付线为：①省外非预警医院住院治疗的，一律按照当次住院费用的25%计算起付线，最高不超过2万元，最低不少于1000元。②县外省内二级以上（含二级）医疗机构住院治疗的，省农合办已公布的住院起付线低于1000元的，按1000元标准设置起付线；高于1000元的，按实际公布值设置起付线。省外二级以下（含二级）"杂牌"预警医院，按照当次住院费用的25%计算，其可报费用按40%的比例予以补偿，不实行保底补偿、不计入新农合大病保险合规费用范围。注意：参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，县新农合管理中心履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用给予补偿，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。

　　
　　4问：按病种付费住院如何补偿？

　　
　　答：实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，城乡居民合作医疗基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。

　　
　　
　　5问：无他方责任意外伤害和住院分娩如何报销？

　　
　　答：对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。经调查核实无他方责任的意外伤害其住院医疗费中的可补偿费用起付线以上部分按40%比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。

　　
　　6问：2016年参合居民门诊看病时，是如何报销的？

　　
　　答: 1、县内门诊定点医疗机构包括纳入医共体或二级以上（含二级）定点医疗机构；村级定点医疗机构。对连续参合户年度普通门诊结余部分结转下年继续使用，非连续参合户自动取消。2、常见慢性病：经鉴定取得慢特病证后，县内门诊就医补偿设单次起付线50元，全年累计起付线600元，其可补偿费用的补偿比例为65%，年度补偿上限3000元，实行即时结报，每天限报一次；3、特殊慢性病：特殊慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级同类医院住院补偿政策执行。

　　
　　常见慢性病包括：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、股骨头坏死、子宫内膜异位症、硬皮症、皮肌症、支气管哮喘、克罗恩病、肾病综合症、真红细胞增多症、慢性血小板减少性紫癜、骨髓异常增生综合症。

　　
　　特殊慢性病包括：慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性纤维空洞性肺结核、肝豆状核变性、视神经萎缩、免疫球蛋白先天性缺乏症、黄斑病、原发性生长激素缺乏症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、重性精神病、重度抑郁症、躁狂症、癫痫、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、尿毒症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、尿道下裂和苯丙酮尿症等。

　　
　　7问：参合居民患有重特大疾病，城乡居民合作医疗保险有无特殊补充政策？

　　
　　答：患有重特大疾病患者，城乡居民合作医疗补偿后剩下合规可补偿费用，实行分段补偿，封顶线为20万元。具体为：

　　
　　费用分段                      省内医疗机构补偿比例    省外医疗机构补偿比例
　　
　　0-2万（含2万元）             45%                                  40%
　　
　　2-5万（含5万元）             55%                                  50%
　　
　　5-10万（含10万元）          65%                                  60%
　　
　　10-15万（含15万元）          75%                                  70%
　　
　　15万以上                      85%                                  80%

　　
　　注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。

　　
　　8问：参合居民在哪些医院哪些病种不能报销？

　　
　　答：1、千万不要到比如"**女子医院"、"**男科医院"等非定点医院去看病，这些医院费用不能报销。2、各类美容、非功能性整容项目、打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、不育不孕等引发的诊疗项目等均不能报销；3、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目也不能报销。

　　
　　9问：参合居民住院如何办理报销手续？

　　
　　答：1、参合居民到省内城乡居民合作医疗网络即时结报定点医院住院治疗，携带二代居民身份证、转院证明出院时就能从该定点医院结算窗口直接领到城乡居民合作医疗补偿款；2、外出务工人员或急诊住院要选择二级（县级）以上正规医院住院治疗；回来报销时必须提供：（1）二代居民身份证；（2）居民粮补银行存折或患者本人农商银行银行卡；（3）住院医疗费发票原件（盖章）；（4）费用清单（盖章）；（5）住院病历（盖章）（6）出院小结（盖章）（7）转诊证明。参合患者县外非即时结报医疗机构跨年度发生的医药费用原则上在次年第一季度内完成申报。

　　
　　怀远县"城乡居民合作医疗县外医药费审核报补处"地址：怀远县计划生育服务指导站一楼，咨询电话：0552-2225503、0552-2225505）申请办理报销，报销完成后，可从居民银行粮补卡或患者本人农商银行银行卡上领到城乡居民合作医疗补偿款。

　　
　　10.居民医疗保险和新型农村合作医疗如何并轨运行？

　　
　　2015年已经缴纳城镇医保个人筹资且信息已经录入的城镇居民，继续执行城镇医保补偿政策；没有缴纳医保个人筹资且信息没有录入的城镇居民，可自愿选择城镇医保缴费标准或新农合缴费标准进行缴费参保，严禁重复参保。2016年1月1日起，参加城镇医保的居民按照所选择的缴费标准和参保类别，分别执行城镇居民医保补偿或新农合医保补偿，严禁重复补偿。

　　
　　
　　
　　居民朋友们：为了您和家人的健康，请您积极参加2016年城乡居民合作医疗。
　　
　　怀远县城乡居民合作医疗管理中心地址：怀远县南大街45号
　　
　　联系电话：0552-8051310       网址：www.hyxxnh.com

　　
　　
　　
　　祝您健康!

　　
　　怀远县城乡居民合作医疗管理委员会办公室
　　
　　二0一五年十一月八日
　　